採訪報導／郭家和
延緩慢性腎臟病與洗腎時間 健保署擴大SGLT-2給付族群
台灣透析「洗腎」盛行率世界第一，每年新增近1.1-1.2萬名洗腎人口，且慢性腎臟病（CKD）比例高，平均每8人就有1人罹患慢性腎臟病，超過 80% 患者未接受適當治療，導致腎功能惡化，最終進入洗腎階段，更會增加心衰竭等重大共病風險。為延緩國人慢性腎臟病進展，健保署宣布今（114）年3月1 日起，擴大 SGLT-2 抑制劑給付範疇，納入腎絲球過濾率分數介於25-60、以及射出分率分數在41-49%的心衰竭病人可及早使用。
衛福部健保署石崇良署長指出，臨床研究顯示SGLT-2抑制劑藥物可以延緩腎功能惡化速度，過去給付範圍主要為糖尿病族群，為提升腎臟病照護並減少未來透析風險，預計年度投入16-18億預算擴大SGLT-2給付，約可幫助15-20萬病人及早介入治療，潛在受惠患者將近60萬，惟須加入慢性腎病共同照護網才符合給付條件。
國人洗腎比例高4大原因 慢性腎臟病給付SGLT-2條件曝
台灣腎臟醫學會監事、高雄醫學大學附設中和紀念醫院腎臟內科主任邱怡文醫師表示，國人洗腎人口高的可能因素包括：老年人口比例上升、慢性病（糖尿病、高血壓）控制不佳、高鹽飲食營養不均及缺乏運動以及醫療體系完善，洗腎照護據點普及等，加上早期民眾較常使用來路不明之藥物，增加腎功能惡化機率。惟近年推廣末期腎臟病前期之病人照護與衛教計畫（Pre-ESRD）以及整合照護平台Early-CKD 計畫等，年度洗腎人數已持平甚至有些微反轉，透過SGLT-2的擴大給付，有望進一步延緩慢性腎臟病人的洗腎進程。
邱怡文醫師指出，早期慢性腎臟病多數沒有明顯徵兆，許多患者在2-30年病程中直到最後兩三周才出現尿毒症狀，是導致邁入洗腎的原因之一，目前第三期慢性腎臟病人（G3b）約10-20萬之間，如果透過及早治療蛋白尿等問題，腎病變風險有望從「紅燈」逆轉為「橘燈」或「黃燈」，腎病變惡化速度相差高達4.8倍，從研究數據來看，最多可延長26.6年進入洗腎階段，鼓勵民眾可以善用健檢，及早瞭解自己的腎臟健康並尋求適當的診斷治療。統整今年度起給付SGLT-2條件包括：
‧腎小球過濾率介於 25-60 mL/min/1.73m² 之間
‧合併蛋白尿（UACR ≥ 200 mg/g）
‧加入慢性腎臟病照護網/末期腎臟病前期之病人照護與衛教計畫（Pre-ESRD）
▲早期慢性腎臟病多數沒有明顯徵兆，目前第三期慢性腎臟病人（G3b）約10-20萬之間，若能及早治療蛋白尿等問題，腎病變風險有望從「紅燈」逆轉為「橘燈」或「黃燈」，進一步延緩洗腎進程。（圖為病患示意情境）
心衰竭洗腎風險高出2.4倍 射出分率41-49%可給付SGLT-2
腎病變族群通常有較高的心衰竭風險，而心衰竭也是造成腎臟病惡化的危險因子之一，兩者相互影響亦被稱為「心腎症候群」。中華民國心臟學會秘書長、林口長庚內科系主任謝宜璋醫師指出，罹患慢性腎臟病將導致心血管疾病死亡風險增加2倍，蛋白尿及腎絲球過濾率兩項指標皆最惡化時，風險性相差高達9倍。
謝宜璋醫師指出，從心衰竭的病人來看，慢性腎臟病也是影響預後不良的風險因子，會增加心衰竭病的住院風險以及出院後30天的再住院率，而有心衰竭的病人發生腎衰竭或需要洗腎的風險高出一般病患2.4倍以上。尤其國人心衰竭診斷率不到5成，顯示仍有許多潛在患者應及早注意「累、喘、腫」等症狀，以避免心衰竭持續惡化。臨床上將心衰竭分為以下三類：
1.收縮功能不全型（HFrEF, LVEF < 40%）：心臟無法有效收縮，造成血液輸出不足。
2.輕微收縮異常型（HFmrEF, LVEF 41-49%）：心臟功能有輕微受損。
3.舒張功能異常型（HFpEF, LVEF ≥ 50%）：心臟收縮功能正常，但舒張時僵硬，無法有效填充血液。
▲心衰竭病人如果有慢性腎臟病也，將增加住院風險及出院後30天的再住院率，發生腎衰竭或需要洗腎的風險也高出一般病患2.4倍以上，應及早診斷接受適合的藥物治療。（圖為病患示意情境）
謝宜璋醫師受訪表示，通常收縮功能不全型（射出分率小於40%）的症狀會更嚴重，根據近年的臨床研究結果，心衰竭若能及早根據診斷並應用適合的「四本柱」藥物治療，將有助於延緩心衰竭以及腎衰竭風險，其中，SGLT-2在心衰竭患者身上能有效保護腎臟功能；而在腎病變患者則能降低心臟病發生風險，顯示其對心臟與腎臟的雙重保護效果。目前心衰竭治療藥物武器類型包括：
1.血管收縮素轉化酶抑制劑（ACEI）/ 血管收縮素受體阻斷劑（ARB）/ 血管收縮素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：
●ACEI：透過抑制血管收縮素轉化酶，減少血管收縮素II的生成，達到血管擴張、降低血壓，減輕心臟負擔的效果。。
●ARB：阻斷血管收縮素II與其受體結合，達到類似ACEI的效果，適用於無法耐受ACEI的患者。
●ARNI：結合ARB與腦啡肽酶抑制劑，增加利鈉肽的濃度，進一步促進血管擴張和利尿作用
2.β-受體阻斷劑（Beta-Blockers）：透過阻斷交感神經系統的β受體，降低心率和血壓，減少心肌耗氧量，改善心臟功能。
3.礦物質皮質素受體拮抗劑（MRA）：抑制醛固酮的作用，減少鈉和水的滯留，具有輕度利尿作用，並可降低心臟纖維化。
4.鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）：原為治療糖尿病的藥物，透過抑制腎臟對葡萄糖的再吸收，增加尿糖排泄。近年研究發現，SGLT2i可減少心衰竭患者的住院率和死亡率，適用於有無糖尿病的患者。
今年度SGLT-2藥物擴大給付輕微收縮異常型（HFmrEF, LVEF 41-49%）的心衰竭病人，謝宜璋醫師強調，惟心衰竭症狀易與其他疾病混淆，須搭配心臟超音波、抽血檢驗BNP等生物標記，呼籲民眾只要有感覺心肺功能異常，例如原先爬樓梯能爬5樓，現在只能爬到3樓，甚至無法平躺睡覺，需要坐著「端坐式呼吸」才能睡著，都要及早就醫尋求進一步檢查。
